Файлы cookiesЭтот сайт использует файлы cookie для анализа взаимодействия с сайтом для повышения качества обслуживания и бесперебойной работы сайта. Более подробно в Политике cookies
Специализированное издание предназначено для медицинских учреждений и врачей.

    • Пациент - лицо, которое получает или получало лечение определенным лекарственным средством и является источником информации о побочных реакциях, отсутствии эффективности или других явлениях, возникших во время лечения.

    • Шаг 1 / 3.

      Информация о пациенте
    • Ваши инициалы
    • Пол (при рождении)
      • мужчина
      • женщина
    • Вес (кг)
    • Рост (см)
    • Возраст (на момент реакции)
    • Возрастная еденица
      • Лет
      • Месяцев
      • Дней
    • Общая медицинская информация (аллергии, в т.ч. медикаментозные, нарушения функции почек, печени, сердца, перенесенные операции, беременность, с указанием срока и т.д.)
    • Детализация анамнеза
    • Даете ли Вы согласие позвонить к вам или написать электронное письмо для получения дополнительной информации?
    • Телефон
    • E-mail
    • Страна заполнения форм
      • Австралия
      • Австрийская Республика
      • Азербайджанская Республика
      • Аландские Острова
      • Алжирская Народная Демократическая Республика
      • Американское Самоа
      • Ангилья
      • Антарктика
      • Антигуа и Барбуда
      • Арабская Республика Египет
      • Аргентинская Республика
      • Аруба
      • Барбадос
      • Белиз
      • Бермудские Острова
      • Бонайре, Синт-Эстатиус и Саба
      • Босния и Герцеговина
      • Британская территория в Индийском океане
      • Британские Виргинские Острова
      • Бруней-Даруссалам
      • Буркина-Фасо
      • Великое Герцогство Люксембург
      • Венгрия
      • Венесуэла (Боливарская Республика)
      • Виргинские Острова Соединенных Штатов Америки
      • Восточная Республика Уругвай
      • Габонская Республика
      • Гваделупа
      • Гернси
      • Гибралтар
      • Гонконг, Особый административный район Китая
      • Государство Израиль
      • Государство Катар
      • Государство Кувейт
      • Государство Палестина
      • Гренада
      • Гренландия
      • Греческая Республика
      • Грузия
      • Гуам
      • Демократическая Республика Конго
      • Демократическая Республика Сан-Томе и Принсипи
      • Демократическая Республика Тимор-Лешти
      • Демократическая Социалистическая Республика Шри-Ланка
      • Джерси
      • Доминиканская Республика
      • Западная Сахара
      • Иорданское Хашимитское Королевство
      • Ирландия
      • Исламская Республика Афганистан
      • Исламская Республика Иран
      • Исламская Республика Мавритания
      • Исламская Республика Пакистан
      • Итальянская Республика
      • Йеменская Республика
      • Каймановы Острова
      • Канада
      • Киргизская Республика
      • Китайская Народная Республика
      • Княжество Андорра
      • Княжество Лихтенштейн
      • Княжество Монако
      • Кокосовые (Килинг) Острова
      • Корейская Народно-Демократическая Республика
      • Королевство Бахрейн
      • Королевство Бельгия
      • Королевство Бутан
      • Королевство Дания
      • Королевство Испания
      • Королевство Камбоджа
      • Королевство Лесото
      • Королевство Марокко
      • Королевство Непал
      • Королевство Нидерландов
      • Королевство Норвегия
      • Королевство Саудовская Аравия
      • Королевство Таиланд
      • Королевство Тонга
      • Королевство Швеция
      • Королевство Эсватини
      • Кюрасао
      • Лаосская Народно-Демократическая Республика
      • Латвийская Республика
      • Ливанская Республика
      • Ливия
      • Литовская Республика
      • Майотта
      • Макао, Особый административный район Китая
      • Малайзия
      • Малые Удаленные Острова США
      • Мальдивская Республика
      • Мартиника
      • Мексиканские Соединенные Штаты
      • Многонациональное Государство Боливия
      • Монголия
      • Монтсеррат
      • Народная Республика Бангладеш
      • Независимое Государство Самоа
      • Ниуэ
      • Новая Зеландия
      • Новая Каледония
      • Объединенная Республика Танзания
      • Объединенные Арабские Эмираты
      • Остров Буве
      • Остров Герд и Острова Макдоналд
      • Остров Мэн
      • Остров Норфолк
      • Остров Рождества
      • Остров Святой Елены
      • Острова Кука
      • Острова Теркс и Кайкос
      • Острова Уоллис и Футуна
      • Острова Шпицберген и Ян-Майен
      • Папуа-Новая Гвинея
      • Питкэрн
      • Португальская Республика
      • Пуэрто-Рико
      • Республика Албания
      • Республика Ангола
      • Республика Армения
      • Республика Беларусь
      • Республика Бенин
      • Республика Болгария
      • Республика Ботсвана
      • Республика Бурунди
      • Республика Вануату
      • Республика Гаити
      • Республика Гайана
      • Республика Гамбия
      • Республика Гана
      • Республика Гватемала
      • Республика Гвинея
      • Республика Гвинея-Бисау
      • Республика Гондурас
      • Республика Джибути
      • Республика Замбия
      • Республика Зимбабве
      • Республика Индия
      • Республика Индонезия
      • Республика Ирак
      • Республика Исландия
      • Республика Кабо-Верде
      • Республика Казахстан
      • Республика Камерун
      • Республика Кения
      • Республика Кипр
      • Республика Кирибати
      • Республика Колумбия
      • Республика Конго
      • Республика Корея
      • Республика Коста-Рика
      • Республика Кот-д'Ивуар
      • Республика Куба
      • Республика Либерия
      • Республика Маврикий
      • Республика Мадагаскар
      • Республика Малави
      • Республика Мали
      • Республика Мальта
      • Республика Маршалловы Острова
      • Республика Мозамбик
      • Республика Молдова
      • Республика Намибия
      • Республика Науру
      • Республика Нигер
      • Республика Никарагуа
      • Республика Палау
      • Республика Панама
      • Республика Парагвай
      • Республика Перу
      • Республика Польша
      • Республика Сан-Марино
      • Республика Северная Македония
      • Республика Сейшельские Острова
      • Республика Сенегал
      • Республика Сингапур
      • Республика Словения
      • Республика Союза Мьянма
      • Республика Судан
      • Республика Суринам
      • Республика Сьерра-Леоне
      • Республика Таджикистан
      • Республика Тринидад и Тобаго
      • Республика Уганда
      • Республика Узбекистан
      • Республика Фиджи
      • Республика Филиппины
      • Республика Финляндия
      • Республика Хорватия
      • Республика Чад
      • Республика Чили
      • Республика Эквадор
      • Республика Экваториальная Гвинея
      • Республика Эль-Сальвадор
      • Республика Эстония
      • Республика Южный Судан
      • Реюньон
      • Российская Федерация
      • Руандийская Республика
      • Румыния
      • Сарк
      • Святой Престол
      • Сен-Бартелеми
      • Сен-Мартен (Французская часть)
      • Сен-Пьер и Микелон
      • Сент-Винсент и Гренадины
      • Сент-Китс и Невис
      • Сент-Люсия
      • Сербия
      • Синт-Мартен (Нидерландская часть)
      • Сирийская Арабская Республика
      • Словацкая Республика
      • Содружество Багамских Островов
      • Содружество Доминики
      • Содружество Северных Марианских Островов
      • Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии
      • Соединенные Штаты Америки
      • Соломоновы Острова
      • Сомалийская Республика
      • Социалистическая Республика Вьетнам
      • Союз Коморских островов
      • Султанат Оман
      • Тайвань, Провинция Китая
      • Тоголезская Республика
      • Токелау
      • Тувалу
      • Тунисская Республика
      • Турецкая Республика
      • Туркменистан
      • Украина
      • Фарерские Острова
      • Федеративная Демократическая Республика Эфиопия
      • Федеративная Республика Бразилия
      • Федеративная Республика Германия
      • Федеративная Республика Нигерия
      • Федеративные Штаты Микронезии
      • Фолклендские (Мальвинские) Острова
      • Французская Гвиана
      • Французская Полинезия
      • Французская Республика
      • Французские Южные Территории
      • Центральноафриканская Республика
      • Черногория
      • Чешская Республика
      • Швейцарская Конфедерация
      • Эритрея
      • Южная Джорджия и Южные Сандвичевы Острова
      • Южноафриканская Республика
      • Ямайка
      • Япония
    • Страна возникновения случая
      • Австралия
      • Австрийская Республика
      • Азербайджанская Республика
      • Аландские Острова
      • Алжирская Народная Демократическая Республика
      • Американское Самоа
      • Ангилья
      • Антарктика
      • Антигуа и Барбуда
      • Арабская Республика Египет
      • Аргентинская Республика
      • Аруба
      • Барбадос
      • Белиз
      • Бермудские Острова
      • Бонайре, Синт-Эстатиус и Саба
      • Босния и Герцеговина
      • Британская территория в Индийском океане
      • Британские Виргинские Острова
      • Бруней-Даруссалам
      • Буркина-Фасо
      • Великое Герцогство Люксембург
      • Венгрия
      • Венесуэла (Боливарская Республика)
      • Виргинские Острова Соединенных Штатов Америки
      • Восточная Республика Уругвай
      • Габонская Республика
      • Гваделупа
      • Гернси
      • Гибралтар
      • Гонконг, Особый административный район Китая
      • Государство Израиль
      • Государство Катар
      • Государство Кувейт
      • Государство Палестина
      • Гренада
      • Гренландия
      • Греческая Республика
      • Грузия
      • Гуам
      • Демократическая Республика Конго
      • Демократическая Республика Сан-Томе и Принсипи
      • Демократическая Республика Тимор-Лешти
      • Демократическая Социалистическая Республика Шри-Ланка
      • Джерси
      • Доминиканская Республика
      • Западная Сахара
      • Иорданское Хашимитское Королевство
      • Ирландия
      • Исламская Республика Афганистан
      • Исламская Республика Иран
      • Исламская Республика Мавритания
      • Исламская Республика Пакистан
      • Итальянская Республика
      • Йеменская Республика
      • Каймановы Острова
      • Канада
      • Киргизская Республика
      • Китайская Народная Республика
      • Княжество Андорра
      • Княжество Лихтенштейн
      • Княжество Монако
      • Кокосовые (Килинг) Острова
      • Корейская Народно-Демократическая Республика
      • Королевство Бахрейн
      • Королевство Бельгия
      • Королевство Бутан
      • Королевство Дания
      • Королевство Испания
      • Королевство Камбоджа
      • Королевство Лесото
      • Королевство Марокко
      • Королевство Непал
      • Королевство Нидерландов
      • Королевство Норвегия
      • Королевство Саудовская Аравия
      • Королевство Таиланд
      • Королевство Тонга
      • Королевство Швеция
      • Королевство Эсватини
      • Кюрасао
      • Лаосская Народно-Демократическая Республика
      • Латвийская Республика
      • Ливанская Республика
      • Ливия
      • Литовская Республика
      • Майотта
      • Макао, Особый административный район Китая
      • Малайзия
      • Малые Удаленные Острова США
      • Мальдивская Республика
      • Мартиника
      • Мексиканские Соединенные Штаты
      • Многонациональное Государство Боливия
      • Монголия
      • Монтсеррат
      • Народная Республика Бангладеш
      • Независимое Государство Самоа
      • Ниуэ
      • Новая Зеландия
      • Новая Каледония
      • Объединенная Республика Танзания
      • Объединенные Арабские Эмираты
      • Остров Буве
      • Остров Герд и Острова Макдоналд
      • Остров Мэн
      • Остров Норфолк
      • Остров Рождества
      • Остров Святой Елены
      • Острова Кука
      • Острова Теркс и Кайкос
      • Острова Уоллис и Футуна
      • Острова Шпицберген и Ян-Майен
      • Папуа-Новая Гвинея
      • Питкэрн
      • Португальская Республика
      • Пуэрто-Рико
      • Республика Албания
      • Республика Ангола
      • Республика Армения
      • Республика Беларусь
      • Республика Бенин
      • Республика Болгария
      • Республика Ботсвана
      • Республика Бурунди
      • Республика Вануату
      • Республика Гаити
      • Республика Гайана
      • Республика Гамбия
      • Республика Гана
      • Республика Гватемала
      • Республика Гвинея
      • Республика Гвинея-Бисау
      • Республика Гондурас
      • Республика Джибути
      • Республика Замбия
      • Республика Зимбабве
      • Республика Индия
      • Республика Индонезия
      • Республика Ирак
      • Республика Исландия
      • Республика Кабо-Верде
      • Республика Казахстан
      • Республика Камерун
      • Республика Кения
      • Республика Кипр
      • Республика Кирибати
      • Республика Колумбия
      • Республика Конго
      • Республика Корея
      • Республика Коста-Рика
      • Республика Кот-д'Ивуар
      • Республика Куба
      • Республика Либерия
      • Республика Маврикий
      • Республика Мадагаскар
      • Республика Малави
      • Республика Мали
      • Республика Мальта
      • Республика Маршалловы Острова
      • Республика Мозамбик
      • Республика Молдова
      • Республика Намибия
      • Республика Науру
      • Республика Нигер
      • Республика Никарагуа
      • Республика Палау
      • Республика Панама
      • Республика Парагвай
      • Республика Перу
      • Республика Польша
      • Республика Сан-Марино
      • Республика Северная Македония
      • Республика Сейшельские Острова
      • Республика Сенегал
      • Республика Сингапур
      • Республика Словения
      • Республика Союза Мьянма
      • Республика Судан
      • Республика Суринам
      • Республика Сьерра-Леоне
      • Республика Таджикистан
      • Республика Тринидад и Тобаго
      • Республика Уганда
      • Республика Узбекистан
      • Республика Фиджи
      • Республика Филиппины
      • Республика Финляндия
      • Республика Хорватия
      • Республика Чад
      • Республика Чили
      • Республика Эквадор
      • Республика Экваториальная Гвинея
      • Республика Эль-Сальвадор
      • Республика Эстония
      • Республика Южный Судан
      • Реюньон
      • Российская Федерация
      • Руандийская Республика
      • Румыния
      • Сарк
      • Святой Престол
      • Сен-Бартелеми
      • Сен-Мартен (Французская часть)
      • Сен-Пьер и Микелон
      • Сент-Винсент и Гренадины
      • Сент-Китс и Невис
      • Сент-Люсия
      • Сербия
      • Синт-Мартен (Нидерландская часть)
      • Сирийская Арабская Республика
      • Словацкая Республика
      • Содружество Багамских Островов
      • Содружество Доминики
      • Содружество Северных Марианских Островов
      • Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии
      • Соединенные Штаты Америки
      • Соломоновы Острова
      • Сомалийская Республика
      • Социалистическая Республика Вьетнам
      • Союз Коморских островов
      • Султанат Оман
      • Тайвань, Провинция Китая
      • Тоголезская Республика
      • Токелау
      • Тувалу
      • Тунисская Республика
      • Турецкая Республика
      • Туркменистан
      • Украина
      • Фарерские Острова
      • Федеративная Демократическая Республика Эфиопия
      • Федеративная Республика Бразилия
      • Федеративная Республика Германия
      • Федеративная Республика Нигерия
      • Федеративные Штаты Микронезии
      • Фолклендские (Мальвинские) Острова
      • Французская Гвиана
      • Французская Полинезия
      • Французская Республика
      • Французские Южные Территории
      • Центральноафриканская Республика
      • Черногория
      • Чешская Республика
      • Швейцарская Конфедерация
      • Эритрея
      • Южная Джорджия и Южные Сандвичевы Острова
      • Южноафриканская Республика
      • Ямайка
      • Япония

    • Шаг 2 / 3.

      Информация о подозреваемом лекарственном средстве
    • Торговое название
    • Форма выпуска
      • Мазь
      • Таблетки шипучие
      • Гель
      • Крем
      • Леденцы
      • Гранулы
      • Капли оральные, раствор
      • Растворитель для приготовления раствора для инъекций
      • Концентрат для раствора для инфузий
      • Таблетка неделима
      • Таблетка с фаской для разделения
      • Капсула
      • Раствор для инфузий
      • Порошок для инъекций
      • Раствор для инъекций
      • Раствор
      • Раствор для инъекций
      • Стик
      • Спрей
      • Капли
      • Порошок
      • Шампунь
      • Суппозиторий
      • Пластырь
      • Горячий напиток
      • Сироп
    • Серия
    • Срок годности
    • Показания к применению
    • Способ применения
    • Доза
    • Кратность
    • Условия хранения
    • Источник назначения
      • Врач
      • Самолечение
    • Даете ли вы согласие на контакт с вашим врачом по поводу этого сообщения?
    • Инициалы врача
    • Номер телефона
    • Название и местонахождение учреждения здравоохранения

    • Шаг 3 / 3.

      Информация о подозреваемой побочной реакции или отсутствующей эффективности
    • Проявление и симптомы побочной реакции или отсутствия эффективности
    • Дата и время начала побочной реакции или отсутствия эффективности в формате ДД.ММ.ГГГГ, где ДД - число месяца, ММ - месяц, ГГГГ - год
    • Закончилось ли на момент заполнения формы проявление побочной реакции или отсутствия эффективности
    • Дата и время окончания проявления побочной реакции или отсутствия эффективности в формате ДД.ММ.ГГГГ, где ДД - число месяца, ММ - месяц, ГГГГ - год
    • Последствия побочной реакции или отсутствия эффективности
    • Была ли коррекция побочной реакции или отсутствия эффективности
    • Укажите лекарственные средства, которые использовались для коррекции, зависимость от времени, результат коррекции
    • Был ли прием сопутствующих лекарственных средств, не связанных с проявлением и коррекцией побочной реакции или отсутствия эффективности (например, лечение хронических заболеваний и т.д.)?
    • Укажите ЛС, ЛФ, дозу, зависимость от времени, способ применения и показания

    • Нажимая кнопку "Отправить", Вы соглашаетесь на обработку Ваших персональных данных и/или передачу их третьим лицам для целей, связанных с ее заполнением. Правила пользования сайтом