- Головна
- Фармаконагляд
- Пацієнт
Пацієнт - особа, яка отримує або отримувала лікування певним лікарським засобом і є джерелом інформації про побічні реакції, відсутність ефективності або інші явища, що виникли під час лікування.
Крок 1 / 3.
Інформація про пацієнта- Ваші ініціали
- Стать
- чоловік
- жінка
- Вага (кг)
- Зріст (см)
- Вік (на момент реакції)
- Вікова одиниця
- Рік
- Місяців
- Днів
- Загальна медична інформація (алергії в т.ч. медикаментозні, порушення функції нирок, печінки, серця, перенесені операції, вагітність, із зазначенням терміну, тощо)
- Деталізація анамнезу
- Чи даєте Ви згоду зателефонувати до вас або написати електронний лист для отримання додаткової інформації?
- Телефон
- E-mail
- Країна заповнення форми
- Австралія
- Австрійська Республіка
- Азербайджанська Республіка
- Аландські Острови
- Алжирська Народна Демократична Республіка
- Американське Самоа
- Ангілья
- Антарктика
- Антигуа і Барбуда
- Арабська Республіка Єгипет
- Аргентинська Республіка
- Аруба
- Багатонаціональна Держава Болівія
- Барбадос
- Беліз
- Бермудські Острови
- Бонайре, Сінт-Естатіус і Саба
- Боснія і Герцеговина
- Британська територія в Індійському океані
- Британські Віргінські Острови
- Бруней-Даруссалам
- Буркіна-Фасо
- Велике Герцогство Люксембург
- Венесуела (Боліварська Республіка)
- Віргінські Острови Сполучених Штатів Америки
- Габонська Республіка
- Гваделупа
- Гернсі
- Гібралтар
- Гонконг, Особливий адміністративний район Китаю
- Гренада
- Гренландія
- Грецька Республіка
- Грузія
- Гуам
- Демократична Республіка Конго
- Демократична Республіка Сан-Томе і Принсіпі
- Демократична Республіка Тимор-Лешті
- Демократична Соціалістична Республіка Шри-Ланка
- Держава Ізраїль
- Держава Катар
- Держава Кувейт
- Держава Палестина
- Джерсі
- Домініканська Республіка
- Еритрея
- Єменська Республіка
- Західна Сахара
- Ірландія
- Ісламська Республіка Афганістан
- Ісламська Республіка Іран
- Ісламська Республіка Мавританія
- Ісламська Республіка Пакистан
- Італійська Республіка
- Йорданське Хашимітське Королівство
- Кайманові Острови
- Канада
- Киргизька Республіка
- Китайська Народна Республіка
- Князівство Андорра
- Князівство Ліхтенштейн
- Князівство Монако
- Кокосові (Кілінг) Острови
- Корейська Народно- Демократична Республіка
- Королівство Бахрейн
- Королівство Бельгія
- Королівство Бутан
- Королівство Данія
- Королівство Есватіні
- Королівство Іспанія
- Королівство Камбоджа
- Королівство Лесото
- Королівство Марокко
- Королівство Непал
- Королівство Нідерландів
- Королівство Норвегія
- Королівство Саудівська Аравія
- Королівство Таїланд
- Королівство Тонга
- Королівство Швеція
- Кюрасао
- Лаоська Народно-Демократична Республіка
- Латвійська Республіка
- Литовська Республіка
- Ліванська Республіка
- Лівія
- Майотта
- Макао, Особливий адміністративний район Китаю
- Малайзія
- Малі Віддалені Острови США
- Мальдівська Республіка
- Мартиніка
- Мексиканські Сполучені Штати
- Монголія
- Монтсеррат
- Народна Республіка Бангладеш
- Незалежна Держава Самоа
- Ніуе
- Нова Зеландія
- Нова Каледонія
- Об'єднана Республіка Танзанія
- Об'єднані Арабські Емірати
- Острів Буве
- Острів Герд і Острови Макдоналд
- Острів Мен
- Острів Норфолк
- Острів Різдва
- Острів Святої Єлени
- Острови Кука
- Острови Теркс і Кайкос
- Острови Уолліс і Футуна
- Острови Шпіцберген та Ян-Маєн
- Папуа-Нова Гвінея
- Південна Джорджія та Південні Сандвічеві Острови
- Південноафриканська Республіка
- Піткерн
- Португальська Республіка
- Пуерто-Рико
- Республіка Албанія
- Республіка Ангола
- Республіка Бенін
- Республіка Білорусь
- Республіка Болгарія
- Республіка Ботсвана
- Республіка Бурунді
- Республіка Вануату
- Республіка Вірменія
- Республіка Гаїті
- Республіка Гамбія
- Республіка Гана
- Республіка Гаяна
- Республіка Гватемала
- Республіка Гвінея
- Республіка Гвінея-Бісау
- Республіка Гондурас
- Республіка Джибуті
- Республіка Еквадор
- Республіка Екваторіальна Гвінея
- Республіка Ель- Сальвадор
- Республіка Естонія
- Республіка Замбія
- Республіка Зімбабве
- Республіка Індія
- Республіка Індонезія
- Республіка Ірак
- Республіка Ісландія
- Республіка Кабо-Верде
- Республіка Казахстан
- Республіка Камерун
- Республіка Кенія
- Республіка Кіпр
- Республіка Кірибаті
- Республіка Колумбія
- Республіка Конго
- Республіка Корея
- Республіка Коста-Рика
- Республіка Кот-Д'Івуар
- Республіка Куба
- Республіка Ліберія
- Республіка Маврикій
- Республіка Мадагаскар
- Республіка Малаві
- Республіка Малі
- Республіка Мальта
- Республіка Маршаллові Острови
- Республіка Мозамбік
- Республіка Молдова
- Республіка Намібія
- Республіка Науру
- Республіка Нігер
- Республіка Нікарагуа
- Республіка Палау
- Республіка Панама
- Республіка Парагвай
- Республіка Перу
- Республіка Південний Судан
- Республіка Північна Македонія
- Республіка Польща
- Республіка Сан-Марино
- Республіка Сейшельські Острови
- Республіка Сенегал
- Республіка Сингапур
- Республіка Словенія
- Республіка Союзу М'янма
- Республіка Судан
- Республіка Суринам
- Республіка Сьєрра-Леоне
- Республіка Таджикистан
- Республіка Тринідад і Тобаго
- Республіка Уганда
- Республіка Узбекистан
- Республіка Фіджі
- Республіка Філіппіни
- Республіка Фінляндія
- Республіка Хорватія
- Республіка Чад
- Республіка Чилі
- Реюньйон
- Російська Федерація
- Руандійська Республіка
- Румунія
- Сарк
- Святий Престол
- Сен-Бартелемі
- Сен-Мартен (Французська частина)
- Сен-П'єр і Мікелон
- Сент-Вінсент і Гренадіни
- Сент-Кітс і Невіс
- Сент-Люсія
- Сербія
- Сирійська Арабська Республіка
- Сінт-Мартен (Нідерландська частина)
- Словацька Республіка
- Соломонові Острови
- Сомалійська Республіка
- Соціалістична Республіка В'єтнам
- Союз Коморських Островів
- Співдружність Багамських Островів
- Співдружність Домініки
- Співдружність Північних Маріанських Островів
- Сполучене Королівство Великої Британії та Північної Ірландії
- Сполучені Штати Америки
- Султанат Оман
- Східна Республіка Уругвай
- Тайвань, Провінція Китаю
- Тоголезька Республіка
- Токелау
- Тувалу
- Туніська Республіка
- Турецька Республіка
- Туркменистан
- Угорщина
- Україна
- Фарерські Острови
- Федеративна Демократична Республіка Ефіопія
- Федеративна Республіка Бразилія
- Федеративна Республіка Нігерія
- Федеративна Республіка Німеччина
- Федеративні Штати Мікронезії
- Фолклендські (Мальвінські) Острови
- Французька Гвіана
- Французька Полінезія
- Французька Республіка
- Французькі Південні Території
- Центральноафриканська Республіка
- Чеська Республіка
- Чорногорія
- Швейцарська Конфедерація
- Ямайка
- Японія
- Країна виникнення випадку
- Австралія
- Австрійська Республіка
- Азербайджанська Республіка
- Аландські Острови
- Алжирська Народна Демократична Республіка
- Американське Самоа
- Ангілья
- Антарктика
- Антигуа і Барбуда
- Арабська Республіка Єгипет
- Аргентинська Республіка
- Аруба
- Багатонаціональна Держава Болівія
- Барбадос
- Беліз
- Бермудські Острови
- Бонайре, Сінт-Естатіус і Саба
- Боснія і Герцеговина
- Британська територія в Індійському океані
- Британські Віргінські Острови
- Бруней-Даруссалам
- Буркіна-Фасо
- Велике Герцогство Люксембург
- Венесуела (Боліварська Республіка)
- Віргінські Острови Сполучених Штатів Америки
- Габонська Республіка
- Гваделупа
- Гернсі
- Гібралтар
- Гонконг, Особливий адміністративний район Китаю
- Гренада
- Гренландія
- Грецька Республіка
- Грузія
- Гуам
- Демократична Республіка Конго
- Демократична Республіка Сан-Томе і Принсіпі
- Демократична Республіка Тимор-Лешті
- Демократична Соціалістична Республіка Шри-Ланка
- Держава Ізраїль
- Держава Катар
- Держава Кувейт
- Держава Палестина
- Джерсі
- Домініканська Республіка
- Еритрея
- Єменська Республіка
- Західна Сахара
- Ірландія
- Ісламська Республіка Афганістан
- Ісламська Республіка Іран
- Ісламська Республіка Мавританія
- Ісламська Республіка Пакистан
- Італійська Республіка
- Йорданське Хашимітське Королівство
- Кайманові Острови
- Канада
- Киргизька Республіка
- Китайська Народна Республіка
- Князівство Андорра
- Князівство Ліхтенштейн
- Князівство Монако
- Кокосові (Кілінг) Острови
- Корейська Народно- Демократична Республіка
- Королівство Бахрейн
- Королівство Бельгія
- Королівство Бутан
- Королівство Данія
- Королівство Есватіні
- Королівство Іспанія
- Королівство Камбоджа
- Королівство Лесото
- Королівство Марокко
- Королівство Непал
- Королівство Нідерландів
- Королівство Норвегія
- Королівство Саудівська Аравія
- Королівство Таїланд
- Королівство Тонга
- Королівство Швеція
- Кюрасао
- Лаоська Народно-Демократична Республіка
- Латвійська Республіка
- Литовська Республіка
- Ліванська Республіка
- Лівія
- Майотта
- Макао, Особливий адміністративний район Китаю
- Малайзія
- Малі Віддалені Острови США
- Мальдівська Республіка
- Мартиніка
- Мексиканські Сполучені Штати
- Монголія
- Монтсеррат
- Народна Республіка Бангладеш
- Незалежна Держава Самоа
- Ніуе
- Нова Зеландія
- Нова Каледонія
- Об'єднана Республіка Танзанія
- Об'єднані Арабські Емірати
- Острів Буве
- Острів Герд і Острови Макдоналд
- Острів Мен
- Острів Норфолк
- Острів Різдва
- Острів Святої Єлени
- Острови Кука
- Острови Теркс і Кайкос
- Острови Уолліс і Футуна
- Острови Шпіцберген та Ян-Маєн
- Папуа-Нова Гвінея
- Південна Джорджія та Південні Сандвічеві Острови
- Південноафриканська Республіка
- Піткерн
- Португальська Республіка
- Пуерто-Рико
- Республіка Албанія
- Республіка Ангола
- Республіка Бенін
- Республіка Білорусь
- Республіка Болгарія
- Республіка Ботсвана
- Республіка Бурунді
- Республіка Вануату
- Республіка Вірменія
- Республіка Гаїті
- Республіка Гамбія
- Республіка Гана
- Республіка Гаяна
- Республіка Гватемала
- Республіка Гвінея
- Республіка Гвінея-Бісау
- Республіка Гондурас
- Республіка Джибуті
- Республіка Еквадор
- Республіка Екваторіальна Гвінея
- Республіка Ель- Сальвадор
- Республіка Естонія
- Республіка Замбія
- Республіка Зімбабве
- Республіка Індія
- Республіка Індонезія
- Республіка Ірак
- Республіка Ісландія
- Республіка Кабо-Верде
- Республіка Казахстан
- Республіка Камерун
- Республіка Кенія
- Республіка Кіпр
- Республіка Кірибаті
- Республіка Колумбія
- Республіка Конго
- Республіка Корея
- Республіка Коста-Рика
- Республіка Кот-Д'Івуар
- Республіка Куба
- Республіка Ліберія
- Республіка Маврикій
- Республіка Мадагаскар
- Республіка Малаві
- Республіка Малі
- Республіка Мальта
- Республіка Маршаллові Острови
- Республіка Мозамбік
- Республіка Молдова
- Республіка Намібія
- Республіка Науру
- Республіка Нігер
- Республіка Нікарагуа
- Республіка Палау
- Республіка Панама
- Республіка Парагвай
- Республіка Перу
- Республіка Південний Судан
- Республіка Північна Македонія
- Республіка Польща
- Республіка Сан-Марино
- Республіка Сейшельські Острови
- Республіка Сенегал
- Республіка Сингапур
- Республіка Словенія
- Республіка Союзу М'янма
- Республіка Судан
- Республіка Суринам
- Республіка Сьєрра-Леоне
- Республіка Таджикистан
- Республіка Тринідад і Тобаго
- Республіка Уганда
- Республіка Узбекистан
- Республіка Фіджі
- Республіка Філіппіни
- Республіка Фінляндія
- Республіка Хорватія
- Республіка Чад
- Республіка Чилі
- Реюньйон
- Російська Федерація
- Руандійська Республіка
- Румунія
- Сарк
- Святий Престол
- Сен-Бартелемі
- Сен-Мартен (Французська частина)
- Сен-П'єр і Мікелон
- Сент-Вінсент і Гренадіни
- Сент-Кітс і Невіс
- Сент-Люсія
- Сербія
- Сирійська Арабська Республіка
- Сінт-Мартен (Нідерландська частина)
- Словацька Республіка
- Соломонові Острови
- Сомалійська Республіка
- Соціалістична Республіка В'єтнам
- Союз Коморських Островів
- Співдружність Багамських Островів
- Співдружність Домініки
- Співдружність Північних Маріанських Островів
- Сполучене Королівство Великої Британії та Північної Ірландії
- Сполучені Штати Америки
- Султанат Оман
- Східна Республіка Уругвай
- Тайвань, Провінція Китаю
- Тоголезька Республіка
- Токелау
- Тувалу
- Туніська Республіка
- Турецька Республіка
- Туркменистан
- Угорщина
- Україна
- Фарерські Острови
- Федеративна Демократична Республіка Ефіопія
- Федеративна Республіка Бразилія
- Федеративна Республіка Нігерія
- Федеративна Республіка Німеччина
- Федеративні Штати Мікронезії
- Фолклендські (Мальвінські) Острови
- Французька Гвіана
- Французька Полінезія
- Французька Республіка
- Французькі Південні Території
- Центральноафриканська Республіка
- Чеська Республіка
- Чорногорія
- Швейцарська Конфедерація
- Ямайка
- Японія
Крок 2 / 3.
Інформація про підозрюваний лікарський засіб- Торгова назва
- Форма випуску
- Мазь
- Таблетки шипучі
- Гель
- Крем
- Льодяники
- Гранули
- Краплі оральні, розчин
- Розчинник для приготування розчину для ін’єкцій
- Концентрат для розчину для інфузій
- Таблетка неподільна
- Таблетка з фаскою для поділу
- Капсула
- Розчин для інфузій
- Порошок для ін’єкцій
- Розчин для ін’єкцій
- Розчин
- Розчин для ін’єкцій
- Стік
- Спрей
- Краплі
- Порошок
- Шампунь
- Супозиторій
- Пластир
- Гарячий напій
- Сироп
- Серія
- Термін придатності
- Показання до застосування
- Спосіб застосування
- Доза
- Кратність
- Умови зберігання
- Джерело призначення
- Лікар
- Самолікування
- Чи даєте Ви згоду на контакт з Вашим лікарем з приводу цього повідомлення?
- Ініціали лікаря
- Номер телефону
- Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я
Крок 3 / 3.
Інформація про підозрювану побічну реакцію або відсутність ефективності- Прояв та симптоми побічної реакції або відсутності ефективності
- Дата і час початку побічної реакції або відсутності ефективності у форматі ДД.ММ.РРРР, де ДД - число місяця, ММ - місяць, РРРР – рік
- Чи закінчився на момент заповнення форми прояв побічної реакції або відсутності ефективності?
- Дата і час закінчення прояву побічної реакції або відсутності ефективності у форматі ДД.ММ.РРРР, де ДД - число місяця, ММ - місяць, РРРР – рік
- Наслідок побічної реакції або відсутності ефективності
- Чи була корекція побічної реакції або відсутності ефективності?
- Зазначте лікарські засоби, які використовувались для корекції, залежність від часу, результат корекції
- Чи був прийом супутніх лікарських засобів, не пов’язаних із проявом та корекцією побічної реакції або відсутності ефективності (наприклад, лікування хронічних захворювань тощо)?
- Зазначте ЛЗ, ЛФ, дозу, залежність від часу, спосіб застосування та показання
Натискаючи кнопку "Надіслати", Ви погоджуєтеся на обробку Ваших персональних даних та/або передачу їх третім особам для цілей, пов’язаних з її заповненням. Правила користування сайтом