Файли cookiesЦей сайт використовує файли cookie для аналізу взаємодії з сайтом, з метою підвищення якості обслуговування та безперебійної роботи сайту. Більш детально у Політиці cookies
Cпеціалізоване видання, призначене для медичних установ та лікарів.

    • Пацієнт - особа, яка отримує або отримувала лікування певним лікарським засобом і є джерелом інформації про побічні реакції, відсутність ефективності або інші явища, що виникли під час лікування.

    • Крок 1 / 3.

      Інформація про пацієнта
    • Ваші ініціали
    • Стать
      • чоловік
      • жінка
    • Вага (кг)
    • Зріст (см)
    • Вік (на момент реакції)
    • Вікова одиниця
      • Рік
      • Місяців
      • Днів
    • Загальна медична інформація (алергії в т.ч. медикаментозні, порушення функції нирок, печінки, серця, перенесені операції, вагітність, із зазначенням терміну, тощо)
    • Деталізація анамнезу
    • Чи даєте Ви згоду зателефонувати до вас або написати електронний лист для отримання додаткової інформації?
    • Телефон
    • E-mail
    • Країна заповнення форми
      • Австралія
      • Австрійська Республіка
      • Азербайджанська Республіка
      • Аландські Острови
      • Алжирська Народна Демократична Республіка
      • Американське Самоа
      • Ангілья
      • Антарктика
      • Антигуа і Барбуда
      • Арабська Республіка Єгипет
      • Аргентинська Республіка
      • Аруба
      • Багатонаціональна Держава Болівія
      • Барбадос
      • Беліз
      • Бермудські Острови
      • Бонайре, Сінт-Естатіус і Саба
      • Боснія і Герцеговина
      • Британська територія в Індійському океані
      • Британські Віргінські Острови
      • Бруней-Даруссалам
      • Буркіна-Фасо
      • Велике Герцогство Люксембург
      • Венесуела (Боліварська Республіка)
      • Віргінські Острови Сполучених Штатів Америки
      • Габонська Республіка
      • Гваделупа
      • Гернсі
      • Гібралтар
      • Гонконг, Особливий адміністративний район Китаю
      • Гренада
      • Гренландія
      • Грецька Республіка
      • Грузія
      • Гуам
      • Демократична Республіка Конго
      • Демократична Республіка Сан-Томе і Принсіпі
      • Демократична Республіка Тимор-Лешті
      • Демократична Соціалістична Республіка Шри-Ланка
      • Держава Ізраїль
      • Держава Катар
      • Держава Кувейт
      • Держава Палестина
      • Джерсі
      • Домініканська Республіка
      • Еритрея
      • Єменська Республіка
      • Західна Сахара
      • Ірландія
      • Ісламська Республіка Афганістан
      • Ісламська Республіка Іран
      • Ісламська Республіка Мавританія
      • Ісламська Республіка Пакистан
      • Італійська Республіка
      • Йорданське Хашимітське Королівство
      • Кайманові Острови
      • Канада
      • Киргизька Республіка
      • Китайська Народна Республіка
      • Князівство Андорра
      • Князівство Ліхтенштейн
      • Князівство Монако
      • Кокосові (Кілінг) Острови
      • Корейська Народно- Демократична Республіка
      • Королівство Бахрейн
      • Королівство Бельгія
      • Королівство Бутан
      • Королівство Данія
      • Королівство Есватіні
      • Королівство Іспанія
      • Королівство Камбоджа
      • Королівство Лесото
      • Королівство Марокко
      • Королівство Непал
      • Королівство Нідерландів
      • Королівство Норвегія
      • Королівство Саудівська Аравія
      • Королівство Таїланд
      • Королівство Тонга
      • Королівство Швеція
      • Кюрасао
      • Лаоська Народно-Демократична Республіка
      • Латвійська Республіка
      • Литовська Республіка
      • Ліванська Республіка
      • Лівія
      • Майотта
      • Макао, Особливий адміністративний район Китаю
      • Малайзія
      • Малі Віддалені Острови США
      • Мальдівська Республіка
      • Мартиніка
      • Мексиканські Сполучені Штати
      • Монголія
      • Монтсеррат
      • Народна Республіка Бангладеш
      • Незалежна Держава Самоа
      • Ніуе
      • Нова Зеландія
      • Нова Каледонія
      • Об'єднана Республіка Танзанія
      • Об'єднані Арабські Емірати
      • Острів Буве
      • Острів Герд і Острови Макдоналд
      • Острів Мен
      • Острів Норфолк
      • Острів Різдва
      • Острів Святої Єлени
      • Острови Кука
      • Острови Теркс і Кайкос
      • Острови Уолліс і Футуна
      • Острови Шпіцберген та Ян-Маєн
      • Папуа-Нова Гвінея
      • Південна Джорджія та Південні Сандвічеві Острови
      • Південноафриканська Республіка
      • Піткерн
      • Португальська Республіка
      • Пуерто-Рико
      • Республіка Албанія
      • Республіка Ангола
      • Республіка Бенін
      • Республіка Білорусь
      • Республіка Болгарія
      • Республіка Ботсвана
      • Республіка Бурунді
      • Республіка Вануату
      • Республіка Вірменія
      • Республіка Гаїті
      • Республіка Гамбія
      • Республіка Гана
      • Республіка Гаяна
      • Республіка Гватемала
      • Республіка Гвінея
      • Республіка Гвінея-Бісау
      • Республіка Гондурас
      • Республіка Джибуті
      • Республіка Еквадор
      • Республіка Екваторіальна Гвінея
      • Республіка Ель- Сальвадор
      • Республіка Естонія
      • Республіка Замбія
      • Республіка Зімбабве
      • Республіка Індія
      • Республіка Індонезія
      • Республіка Ірак
      • Республіка Ісландія
      • Республіка Кабо-Верде
      • Республіка Казахстан
      • Республіка Камерун
      • Республіка Кенія
      • Республіка Кіпр
      • Республіка Кірибаті
      • Республіка Колумбія
      • Республіка Конго
      • Республіка Корея
      • Республіка Коста-Рика
      • Республіка Кот-Д'Івуар
      • Республіка Куба
      • Республіка Ліберія
      • Республіка Маврикій
      • Республіка Мадагаскар
      • Республіка Малаві
      • Республіка Малі
      • Республіка Мальта
      • Республіка Маршаллові Острови
      • Республіка Мозамбік
      • Республіка Молдова
      • Республіка Намібія
      • Республіка Науру
      • Республіка Нігер
      • Республіка Нікарагуа
      • Республіка Палау
      • Республіка Панама
      • Республіка Парагвай
      • Республіка Перу
      • Республіка Південний Судан
      • Республіка Північна Македонія
      • Республіка Польща
      • Республіка Сан-Марино
      • Республіка Сейшельські Острови
      • Республіка Сенегал
      • Республіка Сингапур
      • Республіка Словенія
      • Республіка Союзу М'янма
      • Республіка Судан
      • Республіка Суринам
      • Республіка Сьєрра-Леоне
      • Республіка Таджикистан
      • Республіка Тринідад і Тобаго
      • Республіка Уганда
      • Республіка Узбекистан
      • Республіка Фіджі
      • Республіка Філіппіни
      • Республіка Фінляндія
      • Республіка Хорватія
      • Республіка Чад
      • Республіка Чилі
      • Реюньйон
      • Російська Федерація
      • Руандійська Республіка
      • Румунія
      • Сарк
      • Святий Престол
      • Сен-Бартелемі
      • Сен-Мартен (Французська частина)
      • Сен-П'єр і Мікелон
      • Сент-Вінсент і Гренадіни
      • Сент-Кітс і Невіс
      • Сент-Люсія
      • Сербія
      • Сирійська Арабська Республіка
      • Сінт-Мартен (Нідерландська частина)
      • Словацька Республіка
      • Соломонові Острови
      • Сомалійська Республіка
      • Соціалістична Республіка В'єтнам
      • Союз Коморських Островів
      • Співдружність Багамських Островів
      • Співдружність Домініки
      • Співдружність Північних Маріанських Островів
      • Сполучене Королівство Великої Британії та Північної Ірландії
      • Сполучені Штати Америки
      • Султанат Оман
      • Східна Республіка Уругвай
      • Тайвань, Провінція Китаю
      • Тоголезька Республіка
      • Токелау
      • Тувалу
      • Туніська Республіка
      • Турецька Республіка
      • Туркменистан
      • Угорщина
      • Україна
      • Фарерські Острови
      • Федеративна Демократична Республіка Ефіопія
      • Федеративна Республіка Бразилія
      • Федеративна Республіка Нігерія
      • Федеративна Республіка Німеччина
      • Федеративні Штати Мікронезії
      • Фолклендські (Мальвінські) Острови
      • Французька Гвіана
      • Французька Полінезія
      • Французька Республіка
      • Французькі Південні Території
      • Центральноафриканська Республіка
      • Чеська Республіка
      • Чорногорія
      • Швейцарська Конфедерація
      • Ямайка
      • Японія
    • Країна виникнення випадку
      • Австралія
      • Австрійська Республіка
      • Азербайджанська Республіка
      • Аландські Острови
      • Алжирська Народна Демократична Республіка
      • Американське Самоа
      • Ангілья
      • Антарктика
      • Антигуа і Барбуда
      • Арабська Республіка Єгипет
      • Аргентинська Республіка
      • Аруба
      • Багатонаціональна Держава Болівія
      • Барбадос
      • Беліз
      • Бермудські Острови
      • Бонайре, Сінт-Естатіус і Саба
      • Боснія і Герцеговина
      • Британська територія в Індійському океані
      • Британські Віргінські Острови
      • Бруней-Даруссалам
      • Буркіна-Фасо
      • Велике Герцогство Люксембург
      • Венесуела (Боліварська Республіка)
      • Віргінські Острови Сполучених Штатів Америки
      • Габонська Республіка
      • Гваделупа
      • Гернсі
      • Гібралтар
      • Гонконг, Особливий адміністративний район Китаю
      • Гренада
      • Гренландія
      • Грецька Республіка
      • Грузія
      • Гуам
      • Демократична Республіка Конго
      • Демократична Республіка Сан-Томе і Принсіпі
      • Демократична Республіка Тимор-Лешті
      • Демократична Соціалістична Республіка Шри-Ланка
      • Держава Ізраїль
      • Держава Катар
      • Держава Кувейт
      • Держава Палестина
      • Джерсі
      • Домініканська Республіка
      • Еритрея
      • Єменська Республіка
      • Західна Сахара
      • Ірландія
      • Ісламська Республіка Афганістан
      • Ісламська Республіка Іран
      • Ісламська Республіка Мавританія
      • Ісламська Республіка Пакистан
      • Італійська Республіка
      • Йорданське Хашимітське Королівство
      • Кайманові Острови
      • Канада
      • Киргизька Республіка
      • Китайська Народна Республіка
      • Князівство Андорра
      • Князівство Ліхтенштейн
      • Князівство Монако
      • Кокосові (Кілінг) Острови
      • Корейська Народно- Демократична Республіка
      • Королівство Бахрейн
      • Королівство Бельгія
      • Королівство Бутан
      • Королівство Данія
      • Королівство Есватіні
      • Королівство Іспанія
      • Королівство Камбоджа
      • Королівство Лесото
      • Королівство Марокко
      • Королівство Непал
      • Королівство Нідерландів
      • Королівство Норвегія
      • Королівство Саудівська Аравія
      • Королівство Таїланд
      • Королівство Тонга
      • Королівство Швеція
      • Кюрасао
      • Лаоська Народно-Демократична Республіка
      • Латвійська Республіка
      • Литовська Республіка
      • Ліванська Республіка
      • Лівія
      • Майотта
      • Макао, Особливий адміністративний район Китаю
      • Малайзія
      • Малі Віддалені Острови США
      • Мальдівська Республіка
      • Мартиніка
      • Мексиканські Сполучені Штати
      • Монголія
      • Монтсеррат
      • Народна Республіка Бангладеш
      • Незалежна Держава Самоа
      • Ніуе
      • Нова Зеландія
      • Нова Каледонія
      • Об'єднана Республіка Танзанія
      • Об'єднані Арабські Емірати
      • Острів Буве
      • Острів Герд і Острови Макдоналд
      • Острів Мен
      • Острів Норфолк
      • Острів Різдва
      • Острів Святої Єлени
      • Острови Кука
      • Острови Теркс і Кайкос
      • Острови Уолліс і Футуна
      • Острови Шпіцберген та Ян-Маєн
      • Папуа-Нова Гвінея
      • Південна Джорджія та Південні Сандвічеві Острови
      • Південноафриканська Республіка
      • Піткерн
      • Португальська Республіка
      • Пуерто-Рико
      • Республіка Албанія
      • Республіка Ангола
      • Республіка Бенін
      • Республіка Білорусь
      • Республіка Болгарія
      • Республіка Ботсвана
      • Республіка Бурунді
      • Республіка Вануату
      • Республіка Вірменія
      • Республіка Гаїті
      • Республіка Гамбія
      • Республіка Гана
      • Республіка Гаяна
      • Республіка Гватемала
      • Республіка Гвінея
      • Республіка Гвінея-Бісау
      • Республіка Гондурас
      • Республіка Джибуті
      • Республіка Еквадор
      • Республіка Екваторіальна Гвінея
      • Республіка Ель- Сальвадор
      • Республіка Естонія
      • Республіка Замбія
      • Республіка Зімбабве
      • Республіка Індія
      • Республіка Індонезія
      • Республіка Ірак
      • Республіка Ісландія
      • Республіка Кабо-Верде
      • Республіка Казахстан
      • Республіка Камерун
      • Республіка Кенія
      • Республіка Кіпр
      • Республіка Кірибаті
      • Республіка Колумбія
      • Республіка Конго
      • Республіка Корея
      • Республіка Коста-Рика
      • Республіка Кот-Д'Івуар
      • Республіка Куба
      • Республіка Ліберія
      • Республіка Маврикій
      • Республіка Мадагаскар
      • Республіка Малаві
      • Республіка Малі
      • Республіка Мальта
      • Республіка Маршаллові Острови
      • Республіка Мозамбік
      • Республіка Молдова
      • Республіка Намібія
      • Республіка Науру
      • Республіка Нігер
      • Республіка Нікарагуа
      • Республіка Палау
      • Республіка Панама
      • Республіка Парагвай
      • Республіка Перу
      • Республіка Південний Судан
      • Республіка Північна Македонія
      • Республіка Польща
      • Республіка Сан-Марино
      • Республіка Сейшельські Острови
      • Республіка Сенегал
      • Республіка Сингапур
      • Республіка Словенія
      • Республіка Союзу М'янма
      • Республіка Судан
      • Республіка Суринам
      • Республіка Сьєрра-Леоне
      • Республіка Таджикистан
      • Республіка Тринідад і Тобаго
      • Республіка Уганда
      • Республіка Узбекистан
      • Республіка Фіджі
      • Республіка Філіппіни
      • Республіка Фінляндія
      • Республіка Хорватія
      • Республіка Чад
      • Республіка Чилі
      • Реюньйон
      • Російська Федерація
      • Руандійська Республіка
      • Румунія
      • Сарк
      • Святий Престол
      • Сен-Бартелемі
      • Сен-Мартен (Французська частина)
      • Сен-П'єр і Мікелон
      • Сент-Вінсент і Гренадіни
      • Сент-Кітс і Невіс
      • Сент-Люсія
      • Сербія
      • Сирійська Арабська Республіка
      • Сінт-Мартен (Нідерландська частина)
      • Словацька Республіка
      • Соломонові Острови
      • Сомалійська Республіка
      • Соціалістична Республіка В'єтнам
      • Союз Коморських Островів
      • Співдружність Багамських Островів
      • Співдружність Домініки
      • Співдружність Північних Маріанських Островів
      • Сполучене Королівство Великої Британії та Північної Ірландії
      • Сполучені Штати Америки
      • Султанат Оман
      • Східна Республіка Уругвай
      • Тайвань, Провінція Китаю
      • Тоголезька Республіка
      • Токелау
      • Тувалу
      • Туніська Республіка
      • Турецька Республіка
      • Туркменистан
      • Угорщина
      • Україна
      • Фарерські Острови
      • Федеративна Демократична Республіка Ефіопія
      • Федеративна Республіка Бразилія
      • Федеративна Республіка Нігерія
      • Федеративна Республіка Німеччина
      • Федеративні Штати Мікронезії
      • Фолклендські (Мальвінські) Острови
      • Французька Гвіана
      • Французька Полінезія
      • Французька Республіка
      • Французькі Південні Території
      • Центральноафриканська Республіка
      • Чеська Республіка
      • Чорногорія
      • Швейцарська Конфедерація
      • Ямайка
      • Японія

    • Крок 2 / 3.

      Інформація про підозрюваний лікарський засіб
    • Торгова назва
    • Форма випуску
      • Мазь
      • Таблетки шипучі
      • Гель
      • Крем
      • Льодяники
      • Гранули
      • Краплі оральні, розчин
      • Розчинник для приготування розчину для ін’єкцій
      • Концентрат для розчину для інфузій
      • Таблетка неподільна
      • Таблетка з фаскою для поділу
      • Капсула
      • Розчин для інфузій
      • Порошок для ін’єкцій
      • Розчин для ін’єкцій
      • Розчин
      • Розчин для ін’єкцій
      • Стік
      • Спрей
      • Краплі
      • Порошок
      • Шампунь
      • Супозиторій
      • Пластир
      • Гарячий напій
      • Сироп
    • Серія
    • Термін придатності
    • Показання до застосування
    • Спосіб застосування
    • Доза
    • Кратність
    • Умови зберігання
    • Джерело призначення
      • Лікар
      • Самолікування
    • Чи даєте Ви згоду на контакт з Вашим лікарем з приводу цього повідомлення?
    • Ініціали лікаря
    • Номер телефону
    • Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я

    • Крок 3 / 3.

      Інформація про підозрювану побічну реакцію або відсутність ефективності
    • Прояв та симптоми побічної реакції або відсутності ефективності
    • Дата і час початку побічної реакції або відсутності ефективності у форматі ДД.ММ.РРРР, де ДД - число місяця, ММ - місяць, РРРР – рік
    • Чи закінчився на момент заповнення форми прояв побічної реакції або відсутності ефективності?
    • Дата і час закінчення прояву побічної реакції або відсутності ефективності у форматі ДД.ММ.РРРР, де ДД - число місяця, ММ - місяць, РРРР – рік
    • Наслідок побічної реакції або відсутності ефективності
    • Чи була корекція побічної реакції або відсутності ефективності?
    • Зазначте лікарські засоби, які використовувались для корекції, залежність від часу, результат корекції
    • Чи був прийом супутніх лікарських засобів, не пов’язаних із проявом та корекцією побічної реакції або відсутності ефективності (наприклад, лікування хронічних захворювань тощо)?
    • Зазначте ЛЗ, ЛФ, дозу, залежність від часу, спосіб застосування та показання

    • Натискаючи кнопку "Надіслати", Ви погоджуєтеся на обробку Ваших персональних даних та/або передачу їх третім особам для цілей, пов’язаних з її заповненням. Правила користування сайтом